대동맥수술 가이드 - 흉부 대동맥 질환의 스텐트 ( Stent graft ) 삽입술
Hybrid Thoracic Endovascular Aneurysm Repair (2) - 대동맥 수술의 소개
대동맥궁 및 흉복부 대동맥의 광범위한 침범 시 고전적인 수술을 시행할 경우  

   Link >>    대동맥수술 가이드 - 대동맥 질환의 스텐트 ( Stent graft ) 삽입술 ( EVAR, TEVAR ) (1) 기본 개념
                    대동맥수술 가이드 - 대동맥 질환의 스텐트 ( Stent graft ) 삽입술 ( EVAR, TEVAR ) (2) 기본 시술방법
                    대동맥수술 가이드 - 대동맥 질환의 스텐트 ( Stent graft ) 삽입술 ( TEVAR ) (1) TEVAR 적응증
                    대동맥수술 가이드 - 대동맥 질환의 스텐트 ( Stent graft ) 삽입술 ( TEVAR ) (2) TEVAR procedure
                    대동맥수술 가이드 - 대동맥 질환의 스텐트 ( Stent graft ) 삽입술 ( TEVAR ) (3) Hybrid TEVAR (1)


1. Extending Lesion of Thoracic Aorta 의 치료  ( Link >  Hybrid TEVAR (1) Extending lesion )

  이런 경우에는 1) 온전히 병변이 있는 부위를 인조혈관으로 바꿔주는 대동맥 수술 ( Aorta Surgery ) 을 시행하거나... 
                      2) 분지동맥의 혈류를 보장하는 우회수술과 TEVAR 를 동시에 시행하는 Hybrid TEVAR 를 시행할 수 있습니다.
                      3) 주요한 대동맥 수술만이 main 인 경우도 있습니다.


2. 전신순환정지 (Total circulatory arrest) 및 저체온 (Hypothermia) 을 통한 대동맥 수술   

   - 특히 대동맥궁에 병변이 동반되어 있는 환자에서 대동맥궁 부위의 수술을 진행하는 경우... 심장이 정지되어 있는 것은 물론이거
     니와 심폐체외순환 장치에 의해 심장을 제외한 모든 장기에 보내주던 혈액을 일정한 시간 모두 정지하게 되는 전신순환정지
     ( Total Circulatory Arrest )  라는 방법을 쓰게 됩니다. 뇌 및 각 장기의 기능을 보존하기 위해 체온을 낮게는 18'C, 좀 높게
     는  27'C 정도까지 낮추게 됩니다. 
   - 심하게 말하자면 마치 사망했을 때처럼 온몸의 피가 흐르지 않고 멈추게 되는 상황입니다.  그러나 사실상 뇌는 허혈성 손상에
     가장 빨리 손상을 받을 수 있는 장기이므로 전신순환정지 를 시행하는 동안 뇌로 가는 혈류는 특별히 따로 보내 주게 됩니다.

   - 위와 같은 방법으로 수술을 진행하기 때문에 수술 후 합병증의 발생 가능성이 높은 고난이도의 수술이라고 할 수 있으며...
      대동맥 수술의 범위 및 문합부위가 많아질 수록 수술 후 출혈의 위험성도 높다고 할 수 있습니다. 


3. Surgery of Extending Lesion in Thoracic Aorta

    몇 가지 대동맥 질환을 소개하고 이를 수술적 치료로 완전 해결하는 경우 각각 수술 접근을 위한 피부절개 범위와 수술 후의 대동
    맥 상태를 그림으로 정리해 보았습니다.  
      

   1) 대동맥궁, 대동맥궁과 하행 흉부대동맥의 일부에 대동맥류가 
     있는 경우
                        ( 그림을 클릭해서 크게 보세요 ) 
        
      - 정중흉골절개를 통해서 좌쇄골하동맥 부위까지 접근이 가능합니다.
      - Calmshell 절개를 시행하면 상행대동맥에서 부터 하행 흉부 대동맥까지 
        모두 접근이 가능합니다.
      - 오른쪽 그림과 같이 수술적 치료가 가능하지만.. 꽤 큰 수술입니다.
      - 상행 대동맥이 이와 같이 정상이라면 비교적 위험성이 적은 수술과 TEVAR
        를 동시에 시행하는 Hybrid TEVAR 도 좋은 선택이 될 수 있습니다.

      - 수술 만이 치료 방법인 경우 : 감염성 대동맥류 인 경우        

 

   2) 상행 대동맥의 윗부분에서 부터 대동맥궁, 하행 흉부대동맥에 걸쳐 
     대동맥류가 있는 경우
( 그림을 클릭해서 크게 보세요 )

      - 정중흉골절개를 통해서 좌쇄골하동맥 부위까지 접근이 가능합니다.
      - Calmshell 절개를 시행하면 상행대동맥에서 부터 하행 흉부 대동맥까지 
        모두 접근이 가능합니다.

      - 상행 대동맥에 병변이 있는 경우는 상행대동맥의 기시부 부터 중간 부위
        까지는 정상 대동맥이어야 Hybrid TEVAR 가 가능합니다. 
      - 정상 상행 대동맥 부위가 충분하지 않으면 원칙적으로 수술 만이 해결
       방법입니다. 

   3) 하행 흉부 대동맥의 대동맥류  ( 대동맥궁에 인접한 경우 )

      - 그림 A :  대동맥궁과 충분히 거리가 떨어져 있는 경우 
                  ①  수술적 치료 또한 위험도는 높지 않습니다. 
                  ②  TEVAR 또한 어렵지 않게 시술 가능합니다. 

      - 그림 B :  대동맥궁에 인접한 경우 
                  ① 수술 시 전신순환정지가 필요할 수 있습니다.
                  ② 스텐트를 삽입한다면 좌쇄골하 동맥 및 좌총경동맥의 막힘이 
                      발생할 수 있으므로.. 위의 혈관의 우회수술을 시행하고 TEVAR
                      를 진행하는 Hybrid TEVAR 를 시행할 수도 있습니다. 


   4) 흉복부 대동맥류   ( 그림을 클릭해서 크게 보세요 )
        
      - 수술 시 접근법은 흉복부 절개 (Thoracoabdominal incision ) 로 위의 3) 의 그림을 참고하세요. 
      - 수술의 Key points 
          ①  복부로의 혈류를 공급하는 Celiac aretery (복강동맥), Superior mesenteric artery (위 장간막 동맥), 그리고  
               Renal artery (신동맥) 를 인조혈관에 연결을 해 주어야 합니다.  (파란색 화살표)
          ②  척수로의 혈액을 공급하는 횡격막 부근의 갈비사이동맥을 인조혈관에 연결해야 하는 경우가 많습니다. (녹색 화살표)
                  ▶▶   하지마비의 예방



   5) 상행대동맥 ~ 대동맥궁 ~ 하행흉부대동맥 ~ 복부대동맥 의 대동맥 전장에 걸쳐 있는 경우 
     
      - 이런 경우는 대부분 말판증후군 (Marfan syndrome) 등의 유전전 소인을 가지로 있는 경우가 많습니다. 대부분이 수술적
        치료가 주된 치료방법이 됩니다.
      - 한번의 수술로 해결하기 힘듭니다.  1차로 상행대동맥과 대동맥궁을 먼저 수술하고, 2차로 흉복부 대동맥을 수술하게 됩니다.
      - 수술의 위험성이 너무 높다면 ...  2차 수술시에 TEVAR 를 고려할 수도 있습니다. (가능하다면) 


Link >   대동맥수술 가이드 - 대동맥 질환의 스텐트 (Stent) 삽입술 (TEVAR) (5) Hybrid TEVAR (3) Hybrid TEVAR 소개
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Posted by 조상호

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