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심장혈관수술/대동맥수술

대동맥수술 가이드 - Q&A ) 대동맥 박리 수술 환자에서 delirium 이 잘 생기는 이유

Q&A ) 대동맥 박리 수술 환자에서 delirium 이 잘 생기는 이유


교수님안녕하세요. 저번에도 궁금했던 것 남겨서 훌륭한 답변을 받고 갔었는데^^ 또왔어요.
Aortic dissection 환자들은 수술 후에 보통 dilirium이 많이 오는데요, 수술 과정에서의 무엇인가 때문에 생기는 부작용라고 하더라구요. 그 이유를 알 수 있을 까해서 글 남겨봅니다. ^^


답변 )

대동맥 박리의 수술은 다음과 같습니다.   (클릭해서 크게 보세요)  


기본적으로 심장내부의 수술이나 상행대동맥 수술을 할 때는 체외순환 ( Cardiopulmonary bypass, CPB ) 및 심장정지 (Cardioplegia) 라는 처치가 필요합니다.         Link >>    [심폐체외순환] - 심폐체외순환의 원리       심폐체외순환의 종류

그런데 위의 그림에서 빨간색 화살표 표시가 되어 있는 부분을 수술할 때에는 체외순환을 온전히 돌릴 수가 없습니다. 따라서 심장을 멈추고, 전신에 혈액을 모두 멈추어 놓은 상태가 되어 버리는 전신순환정지 (Total Circulatory Arrest) 라는 처치가 필요합니다. 즉 수술하는 동안 머리, 팔다리, 간-콩팥등의 장기 등등 에 피가 돌리 않는 상태가 되어 버립니다. 그러면 수술하는 시간동안 각 장기들이 모두 손상을 입고, 괴사가 될 것입니다. 이를 방지하기 위해서
 
   1) 초저체온 ( Deep hypothermia only ) 
       보통의 심장수술에서는 체온을 32'C 정도로 낮추고 수술을 진행합니다(정상체온 36.5'C ).  15'C 정도로 체온을 낮추면 머리는
       혈액공급이 없더라도 20-30분 정도는 버틸 수 있습니다. ( 뇌가 가장 순환정지에 민감하게 손상되는.. 가장 중요한 장기 입니
       다. )  그런데 이렇게 체온을 많이 낮추면 수술이 끝나고 회복되는 과정에서 전신염증반응이 잘 생기고..지혈작용에 문제가 발
       생하여 출혈의 위험성도 높습니다. 만약 전신순환정지의 시간이 지연이 되면 뇌손상의 위험도 높아집니다. 최근에는 거의 사용
       하지 않습니다.

   2) 저체온 및 선택적 뇌관류 ( moderate hypothermia and selective cerebral perfusion ) 
       초저체온의 문제점으로 인하여 좀 더 진화된 방법입니다. ....체온을 25~28'C 정도로 조금 낮추고, 대신 뇌로 가는 혈관에 산소
       가 풍부한 혈액을 심폐체외순환 기계를 통하여 공급해 주는 것입니다.  수술 시간이 길어지더라도 뇌손상을 방지할 수 있습니
       다. 1시간에서 길게는 1시간이 좀 넘더라도 뇌손상의 가능성은 적습니다. 그러나 너무 길어지면 위에서 기술한 대로 전신염증반
       응 및 여러 장기의 손상, 혈액응고기전의 장애 등의 가능성이 있으므로 마냥 안심하고 수술하면 안됩니다. 
       (그림을 클릭해서 크게 보세요 )
         ① 순행성 선택적 뇌관류 ( Selective antegrade cerebral perfusion )
         ② 역행성 선택적 뇌관류 ( Retrograde cerebral perfusion )
         ③ 액와동맥을 이용한 순행성 뇌관류 ( Antegrade cerebral perfusion via axillary artery )



위의 설명과 같이 전신순환정지시에 뇌기능의 보호를 위하여 특별한 조치를 가하지만... 뇌혈류 및 뇌기능 보존에 문제가 되는..또는 불충분한 보호가 되는 여러 상황이 발생할 수 있는데,. 이로 인하여 다른 심장혈관 수술에 비해서 대동맥박리 수술 환자가 수술 후 인지기능(cognitive function)의 변화 발작(seizure), 수술 후 섬망(Delirium)등의 부작용이 발생할 확률이 높습니다. 

   1) 뇌부종 : 역행성 뇌관류 또는 순행성 뇌관류 시 과도한 혈액을 뇌로 가는 혈관에 공급하게 되면 뇌부종이 생길
                수 있습니다.
   2) 뇌로의 공기 색전증 ( air embolism ) 
         혈관을 타고 공기가 뇌로 날라가게 되면 뇌조직의 손상을 일으킵니다. 수술 후에 경기를 하거나..의식 회복
         이 더디거나..  뇌졸중(중풍) 환자와 같이 마비증상 등이 생길 수 있습니다. 대부분 가역적인 변화를 보여 기
         능을 회복하는 경우가 많습니다.
   3) 동맥 색전증
   4) 경동맥 및 뇌내 동맥의 협착 : 불충분한 뇌관류로 인해 허혈성 뇌손상의 가능성이 있습니다.