각론 - 대동맥판막 협착증 (Aortic Stenosis, AS) (2) 증상, 동반질환, 수술전 검사

대동맥판막 협착증 (Aortic Stenosis, AS) (2)

<Link>    2012/01/11 - [심장혈관질환/판막질환] - 총론 - 판막질환의 원인 및 문제점 (1)
              2012/01/11 - [심장혈관질환/판막질환] - 총론 - 판막질환의 원인 및 문제점 (3) 판막별 호발 원인
              2012/01/11 - [심장혈관질환/판막질환] - 총론 - 판막질환의 증상 (1) 심장 기능의 저하를 일으키는 원인
              2012/01/26 - [심장혈관질환/판막질환] - 총론 - 판막질환의 증상 (2) 판막질환의 증상에 대한 이해
              2012/02/08 - [심장혈관질환/판막질환] - 각론 - 대동맥판막 협착증 (Aortic Valve Stenosis) (1)



1. 대동맥판막 협착증 ( Aortic Stenosis, AS ) 의 증상  

    대동맥판 협착증은 협착의 정도가 심하지 않은 경우 증상없이 오랜 기간을 정상적으로 생활할 수 있습니다. 
    앞선 글에서 언급한 바와 같이 심장이 열심히 일을 해서 장애를 보상하고 있기 때문입니다.
    그러나 협착의 정도가 심해지거나 ,심장의 보상기전이 바닥이 나서 심장 기능이 떨어지게 되면 증상이 나타나게 됩니다.

       1) 흉통 또는 가슴조임 : 협심증(Angina) 증상입니다.
           두가지 원인이 있을 수 있습니다. 
            ① 관상동맥 협착증의 동반 : 실제로 퇴행성 (석회화, 칼슘침착) 대동맥판막 협착증 환자에서 관상동맥의 석회화에 따른 
                                                   관상동맥 협착증을 동반하고 있는 경우가 많습니다. (30~40%)
            ② 심근의 산소요구량 및 공급의 불균형으로 인한 협심증 증상 
                 -  관상동맥 협착증이 없고, 관상동맥도 오히려 커져 있을 수 있습니다. 
                 -  비후(두꺼워) 되어 있는 심근 사이로 관상동맥이 지날 때 근육이 관상동맥을 눌러서 혈류가 잘 가지 않을 수 있습니
                    다. 그런데 대동맥판막 협착증 환자는 심장의 근육이 두꺼워져 있기 때문에 산소 요구량은 매우 높을 것 입니다. 즉 필
                    요한 만큼의 혈액이 가질 못 하므로 ( 관상동맥 협착증 환자와 같이 ) 가슴통증이 유발될 수 있습니다. 
            ③ 참고 - 관상동맥 : 심장의 근육에 혈액( 산소, 영양분..) 을 공급해 주는 혈관 입니다. ( 심장의 구조 - 관상동맥  참고 )

       2) 힘든일을 할 때 어지러움. 실신 :  ① 뇌로 가는 혈류가 부족하여 생깁니다. 
                                                        ② 부정맥의 발생으로 실신을 할 수 도 있습니다. 
 
       4) 숨이 참 (dyspnea) : 울혈성 심부전 ( Congestive Heart Failure, CHF )
            ①   심장 기능이 떨어지면 숨이 찬 이유는 총론 - 판막질환의 증상 (2) 판막질환의 증상에 대한 이해 에 있습니다. 
            ②   과도하게 비후된 심근은 심근조직의 변성을 일으켜서 나중엔 심근기능의 저하가 오게 됩니다.
            ③   심근의 산소요구량 및 공급의 불균형 으로 심근의 기능에 전반적인 저하를 유발 할 수 있습니다.
            ④   이완성 심장 기능 장애를 유발 할 수 있습니다. ( 어려운 내용입니다.)
            ⑤   이차적으로 승모판막 폐쇄부전을 유발하여 폐정맥압 상승으로 호흡부전을 유발할 수 있습니다. (어려운 내용입니다.)     

       5) 가슴 두근거림 : 심방세동과 같은 부정맥이 발생할 수 있는데.. 환자의 상태를 급격히 악화 시킬 수 있습니다.

이러한 증상이 나타나게 되면 급사의 위험성이 있습니다.
그리고,  증상이 난타난 후 기대 여명은  협심증 은  3 ~ 5 년
                                                        실신 은      3 년 
                                                      심부전 은   1.5~2 년    이므로 이를 극복하기 위해서는 수술적 치료가 필요합니다.

2. 대동맥판막 협착증 ( Aortic Stenosis, AS ) 의 동반질환 

       1 ) 상행대동맥 확장증 ( Ascending aortic dilatation , Post-stenotic dilatation )
            :  화단에 고무 호스(?)로 물을 줄 때 입구를 눌러 나오는 입구를 줄이면 물줄기가 세게 나가는 것을 알고 계실 것입니다. 
               대동맥판막 협착증이 있을때도 마찬가지로.. 좁아져 있는 대동맥판막을 혈액이 통과할 때 혈액이 turbulant flow (와류)
               를 보이면서 혈류속도가 매우 세지게 되는데요... 이러한 high velocity 의 turbulant flow 에 상행대동맥이 오랜 기간 노출
               이 되면 상행대동맥의 확장이 발생할 수 있습니다. 
               정상 상행대동맥의 직경은 2.5 cm 정도 인데, 3.5 cm 이상으로 커져있는 경우 상행대동맥 확장증이라고 합니다.
               보통 5 cm 이상으로 커져 있다면 수술적 치료를 고려하게 됩니다. 
       2)  승모판막 폐쇄부전증, 승모판막 역류증 ( Mitral Valve Regurgitation ) 
              대동맥판막이 열릴 때에는 혈액이 좌심방으로 역류하는 것을 방지하고, 대동맥으로 앞으로만 나갈 수 있게 하기 위하여 승
              모판막은 닫힌 상태로 있게 됩니다. 이때 좌심실의 압력이 높기 때문에 닫혀있는 승모판막을 계속 밀게 되고...
              승모판막의 구조가 늘어나 폐쇄부전 ( Mitral regurgitation ) 이 유발되기도 합니다. 이런 경우 승모판막 자체의
              변성이 심하지 않고, 역류의 정도가 심하지 않다면, 대동맥판막 협착증을 교정하고 나면 승모판막의 역류는 점차 호전을
              보입니다. 
       3)  관상동맥 협착증 : 30 % 의 환자에서 관상동맥 협착증을 동반할 수 있습니다. 
       4)  심부전 , 이완기 심실 기능장애 
       5)  심방세동 등의 부정맥 

 
3.  대동맥판막 협착증 ( Aortic Stenosis, AS ) 에서 필요한 검사
       
       1) 이학적 검사 ( Physical Examination )
             :  청진을 해보면 혈액이 대동맥판막을 통과하는 동안 발생하는 수축기 심잡음(systolic ejection murmur) 이 들립니다. 
                오른쪽 흉골연의 두번째 갈비사이공간 위치에서 잘 들립니다. 
       2) 기본적인 흉부  X선 검사 , 심전도 검사 
       3) 심장 초음파 검사 ( Doppler Echocardiography )
           - 대동맥판막의 석회화정도, 변성의 정도를 확인할 수 있습니다. 
           - 좌심실 비후의 정도, 심장의 수축 기능에 대한 평가, 이와기 심장기능에 대한 평가
           - 대동맥판막의 개구부 ( AV orifice ) 의 너비,  대동맥판막을 통한 압력차 의 확인 
           - 다른 판막 기능에 대한 평가 ... 등을 검사합니다.
       4) 관상동맥 조영술 ( Coronary Angiography )
           - 보통 판막 수술을 진행하는 환자에서는 관상동맥 조영술을 시행하게 됩니다. 보통은 남자 50세 이상(최근엔 더 젊은 환자
               들에서도 확인합니다.), 여자 55-60세 이상에서 시행합니다. 
           - 대동맥판막 협착증 에서는  40세 이상 
                                                   관상동맥 질환의 위험인자가 있는 경우 (가족 중 심근경색, 흡연, 고혈압, 당뇨...)
                                                   협심증 증상이 있었던 경우 
                                                   초음파 검사 결과 심장기능의 저하가 있는 환자       
                       에서 관상동맥 조영술을 시행합니다.

       5) 치과 검진 
           -  기본적으로 판막수술을 시행하는 환자들에게서는 수술 전 치과진료를 시행합니다. 
           -  수술 전 활동성 농양이 있는 경우라면 판막 수술이 급하지 않으면 농양을 해결하고 수술 하는 것이 좋겠습니다. 
           -  수술 후에는 인공판막 치환술을 하는 경우 수술 후 항응고요법, 그리고 인공판막 치환상태에서 최과진료 후 발생할 수 있
               는 인공판막 감염증 때문에 기본적으로 6개월 이후에 치과 진료를 시행하는 것이 좋습니다. 그리고 기계판막을 치환한 경
               우에는 항응고제를 복용하고 출혈성 경향이 높은 상태이기 때문에 입원 후 발치 등의 치과 진료를 시행하게 됩니다. 따라
            서 수술 전 발치할 만한 치아가 있으면 심장수술 전에 시행하는 것이 좋을 것입니다.                 



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