심장수술 가이드 - 대동맥판막 치환술 (Aortic valve replacement, AVR) (1) 적응증, 검사, 위험도

대동맥판막 치환술 (Aortic valve replacement, AVR) (1)

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Albert Starr가 1963년에 기계판막인 볼 밸브(ball valve)로 처음 대동맥판막치환술을 시행한 이래, 1960년대 말부터 돼지판막으로 만든 조직판막을 사용하기 시작하였고, 1974년에는 Carpentier가 소 심막으로 만든 조직판막을 사용하여 우수한 장기결과를 보고했습니다. 물론 이엽성 기계판막 또한 재질의 양질화로 인해 기계판막의 혈전 합병증이 줄어 우수한 결과를 보이고 있습니다. 
 
대동맥 판막은 승모판막과는 달리 성형술이 그리 쉽지 않은 판막입니다. 특히 대동맥판막 협착증의 경우 판막엽 자체의 변성이 심하여 회복불가능한 경우가 많아 대부분의 환자에서 판막치환술을 시행하고, 대동맥판막 역류증이 있는 환자에서도 선택적으로 성형술을 시행할 수 있으나  Case 가 그리 많지 않습니다.  


1. 대동맥판막 치환술의 적응증  

     대동맥판막의 기능부전은 판막의 협착 (Aortic valve stenosis, AS), 역류 (Aortic valve regurgitation, AR) 또는 협
    착/역류의 혼합 등 3가지 형태로 나타납니다. 대동맥판막 협착증의 원인은 퇴행성(degenerative AS)이거나 류마티스성 질환
     (Rheumatic AS) 이며, 대동맥판막역류증의 원인은 퇴행성 및 류마티성 질환 외에도 심내막염(Infective endocarditis), 대동맥
     질환(상행대동맥류 (ascending aortic aneurysm), annuloaortic ectasia, 대동맥박리증(Aortic dissection)) 등이 있습니다. 
     대동맥판막 협착증 및 역류증에서 각각 수술이 필요한 상태의 기준이 있습니다. 이는 심장판막질환 카테고리에 글을 올리겠습니
     다. 참고해 주세요.


2. 대동맥판막 치환술 ( Aortic valve replacement, AVR ) 의 수술전 검사 

      1) 이학적 검사 ( Physical Examination )
             :  청진을 해보면 혈액이 대동맥판막을 통과하는 동안 발생하는 수축기 심잡음(systolic ejection murmur) 이 들립니다. 
                오른쪽 흉골연의 두번째 갈비사이공간 위치에서 잘 들립니다. 
      2) 기본적인 흉부  X선 검사 , 심전도 검사, 혈액검사, 내분비검사 

      3) 심장 초음파 검사 ( Doppler Echocardiography )
           - 대동맥판막의 석회화정도, 변성의 정도를 확인할 수 있습니다.
           - 대동맥판막의 위 (발살바동(sinus of Valsalva), 상행대동맥) 와 아래 (대동맥 근부(Aortic root , LVOT)) 의 직경 및 모양
           - 좌심실 비후의 정도, 심장의 수축 기능에 대한 평가, 이완기 심장기능에 대한 평가
           - 좌심실 벽의 투께, 좌심실의 용적 (부피변화)
           - 대동맥판막의 개구부 ( AV orifice ) 의 너비,  대동맥판막을 통한 압력차 의 확인 
           - 다른 판막 기능에 대한 평가 ... 등을 검사합니다.
      4) 관상동맥 조영술 ( Coronary Angiography )
           - 보통 판막 수술을 진행하는 환자에서는 관상동맥 조영술을 시행하게 됩니다. 보통은 남자 50세 이상(최근엔 더 젊은 환자
               들에서도 확인합니다.), 여자 55-60세 이상에서 시행합니다. 
           - 대동맥판막 협착증 에서는  40세 이상 
                                                   관상동맥 질환의 위험인자가 있는 경우 (가족 중 심근경색, 흡연, 고혈압, 당뇨...)
                                                   협심증 증상이 있었던 경우 
                                                   초음파 검사 결과 심장기능의 저하가 있는 환자       
                       에서 관상동맥 조영술을 시행합니다.

       5) 치과 검진 
           -  기본적으로 판막수술을 시행하는 환자들에게서는 수술 전 치과진료를 시행합니다. 
           -  수술 전 활동성 농양이 있는 경우라면 판막 수술이 급하지 않으면 농양을 해결하고 수술 하는 것이 좋겠습니다. 
           -  수술 후에는 인공판막 치환술을 하는 경우 수술 후 항응고요법을 시행해야 하고 , 또한 인공판막 치환상태에서 최과진료
               후 인공판막 감염증이 생길 확률이 있기 때문에 기본적으로 6개월 이후에 치과 진료를 시행하는 것이 좋습니다.
               그리고 인공심장판막을 치환한 경우에는 항응고제를 복용하고 출혈성 경향이 높은 상태이기 때문에 입원 후에 발치 등의
               치과 진료를 시행하게 됩니다. 따라서 수술 전 발치할 만한 치아가 있으면 심장수술 전에 시행하는 것이 좋을 것
            입니다.     


3. 대동맥판막 치환술의 위험도 

     1) 최근엔 심장수술의 장비 및 기법이 발달하고, 대동맥판막 치환술은 어느 정도 수술법이 전 세계적으로 일반화되어 있기 때문
         에 수술 후 사망율이나 중대한 합병증의 발생빈도가 많이 감소하였습니다.
     2) 예전에는 심장수술의 위험성 때문에 판막수술을 미루고 미루다가 정말 심장이 안 좋아진 상태에서 수술을 했는데, 최근엔 심
         장수술의 위험성이 감소한 상태이므로 조기에 심장수술을 시행하는 것이 장기적으로 환자에게 유익하 다는 결론이 나왔
         습니다. 실제로 조기에 심장수술을 시행하였더니 수술 사망율이나 중대한 합병증의 발생 비율이 역으로 낮아졌다는 결과가 있
         구요. 
     3) 우리나라와 같은 경우는 센터마다 차이가 있지만 수술 후 사망율을 1% 로 보고하는 센터도 있었고, 평균적으로 보자면 1-
         4% 정도로 생각이 됩니다. 강동경희대병원 심장혈관센터의 경우 최근 5년간 대동맥판막 치환술 수술 후 사망한 환자는 없
         었습니다.  


4. 대동맥판막 치환술의 수술방법 

        새로운 글로 정리하겠습니다.


< Link >
          [심장혈관수술/판막수술] - 수술 가이드 - 대동맥판막 치환술 (Aortic valve replacement, AVR) (2) 심장수술 설명-1
          [심장혈관수술/판막수술] - 수술 가이드 - 대동맥판막 치환술 (Aortic valve replacement, AVR) (3) 심장수술 설명-2